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Teil I
Allgemeine Vollmacht
Herrn Rechtsanwalt
Martin Schmid, Lampertheimer Straße 174,
68305 Mannheim, T 49 621 44573333, F - 86429800
wird hiermit ermächtigt,
die Mandantschaft .......................................
gegen ........................................
wegen .......................................
außergerichtlich und gerichtlich im gesamten Schadensersatzrecht, im ggf. darauf folgenden Mahn- und Beitreibungsverfahren, auch in einem streitigen Vorverfahren sowie im streitigen Verfahren und in der Zwangsvollstreckung einschließlich der daraus erwachsenden Nebenverfahren wie Arrest, einstweilige Verfügung, Zwangsversteigerung, Zwangsverwaltung-, Kostenfestsetzungs-, Insolvenz-, Konkurs-, Erbscheins- und Vergleichsverfahren. Die Vollmacht erstreckt sich weiterhin auf folgende möglicherweise erforderlichen Massnahmen und Befugnisse:
Empfangnahme von Geld, Wertsachen, Urkunden, insbesondere des Streitgegenstandes und der vom Gegner, der Justizkasse und anderen Stellen zu erstattenden Kosten.
Übertragung der Vollmacht ganz oder teilweise auf andere.
Entgegennahme von Zustellungen und Rücknahme von Rechtsmitteln sowie Verzicht auf solche, Erhebung und Rücknahme von Widerklagen.
Beseitigung des Rechtsstreits durch Vergleich, Verzicht oder Anerkenntnis.
Beantragung und Vertretung von bzw. in Insolvenz-, Konkurs– oder Vergleichsverfahren über das Vermögen des Gegners sowie in Freigabeprozessen, Zwangsversteigerungsverfahren und Hinterlegungsverfahren.
Begründung und Aufhebung von Vertragsverhältnissen und zur Abgabe von einseitigen Willenserklärungen.
Akteneinsicht in die Krankenakte, also die Beiziehung einer Kopie oder je nach Sachverhalt laut BGH-Rechtsprechung der Originalkrankenakte des oder der benannten Behandler zur kurzfristigen Ansicht und anschliessenden Rücksendung an den betreffenden Arzt oder das Krankenhaus
Es ergeht der ausdrückliche Hinweis, dass die Gebühren nach dem Streit- bzw. Gegenstandswert nach dem zum Zeitpunkt der Vertragsunterzeichnung gültigen RVG-VV abgerechnet werden, sofern keine abweichende Gebührenvereinbarung getroffen wird. Ohne ausdrücklichen Willen der vertretenen Partei wird nicht sozusagen "automatisch" Berufung eingelegt.
Von der ärztlichen oder zahnärztlichen Schweigepflicht wird oder werden in der vorbenannten Angelegenheit ansonsten in vollem Umfang, unwiderruflich und auch über den Tod des Vollmachtgebers hinaus ausdrücklich entbunden (die Gegenseite, Vor- und Nachbehandler mit Namen, Adresse und - falls bekannt - homepage):
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Datum: ....................
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Unterschrift der auftraggebenden Mandantschaft, bei Kindern die der Eltern, bei betreuten Personen die des Betreuers
TEIL II
Aufnahmeblatt
(keine Vollmacht)
Zurück per Fax, E-Mail oder Post erbeten an:
RA Martin Schmid
Lampertheimer Straße 174
68305 Mannheim
Tel 49 621 44573333
Fax 49 621 86429800
MartinSchmidMedizinrecht@gmx.ch
IHRE DATEN
- Name
- Straße
- Wohnort
- Telefon
- Telefax
- E-Mail
- Behandlung am
- Welche Behandlung ist erfolgt
- Eingetretener Schaden
- Ihrer Meinung nach angemessen über Risiken aufgeklärt
- Rechtsschutzversicherung mit Namen und Versicherungsnummer
- Fall dort bereits angemeldet
- Eigenaufwendungen für die Behandlung
- Krankenversicherung
- Diese hat von dem Vorfall schon Nachricht erhalten
DATEN DER GEGENSEITE (SCHADENSVERURSACHER)
- Name Arzt/Krankenhaus
- Straße
- Ort
- Medizinischer Fachbereich
- Kontakt nach dorthin aufgenommen
- Liegt ein Gutachten (MDK o.ä.) vor
NACHBEHANDLER
- Name
- Straße
- Ort
- Medizinischer Fachbereich
- Nachbehandlung begonnen
- Ergebnis
- Steht eine dringende Nachbehandlung an
- Haben Sie erhebliche Schmerzen
- Wenn ja, wo
- SONSTIGE NACHRICHTEN AN UNS
- Sie willigen nach Bundes- und Landesdatenschutzgesetz in die vorübergehende Speicherung Ihrer Daten ein und besitzen das Recht, jederzeit die Einwilligung der Speicherung zu widerrufen:
Datum ...................................
Unterschrift ..................................................................
ggf. Anlagen (Fotokopien von OP- oder Arztberichten usw.)